Header Rolstoelbus

RESERVERINGSFORMULIER ROLSTOELSERVICE

Na verzending van het ingevulde formulier ontvangt u de gegevens per e-mail.
De boeking wordt bovendien binnen 2 uur per telefoon of per e-mail aan u bevestigd.

Naam: Cliëntnummer: (indien bekend)
Ophaal adres: Huisnr.:  
Postcode:    Plaats:  
Telefoon (mobiel):      
E-mail:      
Aantal personen:  Waarvan   rolstoel berijders.
Datum:        
Vertrektijd van ophaaladres:

 : 

   
Adres bestemming : Huisnr.:  
Postcode:    Plaats:  
         

RESERVERING RETOURRIT (optioneel)
Datum:        
Gewenste tijd:

 : 

   
Bijzonderheden:
Betaalwijze:
           *Op rekening is alleen mogelijk voor bekende debiteuren.		 Pinnen Chippen VISA